주상병 부상병 배제된 상병 뜻 구분하기

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국민건강보험공단에서 사용하는 주상병, 부상병, 배제된 상병은 진료비 청구와 환자 진료기록 관리에 있어 중요한 개념입니다.

이러한 상병 구분은 진료 목적, 진단 과정, 청구 심사 등에 영향을 미치므로 정확한 이해가 필요합니다.

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1. 주상병 (主傷病)

 

• 정의: 진료 기간 중 치료나 검사 등에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병으로, 진료의 주요 목적이 되는 질병입니다.
• 기재 방법: 진료비 청구서의 첫 번째 상병란에 기재됩니다.
• 예시: 환자가 고혈압과 당뇨를 함께 앓고 있지만, 이번 진료의 주요 목적이 고혈압 관리라면 고혈압이 주상병이 됩니다.​
• 보건복지부 대표홈페이지

☞ 주상병의 선정에서 의료자원을 가장 많이 사용한 질환이란 말은

진료비를 가장 많이 나오게 만드는 상병을 뜻한다는 것으로 해석하면 되겠습니다.

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2. 부상병 (副傷病)

 

• 정의: 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로, 환자 진료에 영향을 미친 질병입니다.
• 기재 방법: 주상병 다음에 기재되며, 두번째 자리부터 중요도 순으로 기재합니다. 일반적으로 29개까지 기록할 수 있습니다.
• 예시: 위의 예에서 당뇨는 부상병으로 기재됩니다.​
• 보건복지부 대표홈페이지

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3. 배제된 상병 (除外傷病)

 

• 정의: 진료 초기에 고려되었으나, 최종적으로 진단에서 제외된 상병입니다.
• 기재 목적: 진단 과정에서 고려되었지만 확진되지 않은 질병을 기록하여, 향후 진료나 보험 청구 시 혼선을 방지합니다. 배제된 상병은 10개까지 가능합니다.
• 예시: 환자가 흉통을 호소하여 심근경색을 의심했으나, 검사 결과 위염으로 진단되었다면 심근경색은 배제된 상병으로 기록됩니다.​

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4. 상병의 종류 정리

구분	내용	상병분류구분
주상병	치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재합니다. (의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 말합니다.)	1
부상병	진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재합니다.	2
배제된 상병	최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려하였지만 배제된 상병을 말합니다.	3

 

▶ 주상병:1개, 부상병: 29개, 배제된 상병: 10개까지 가능합니다.

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5. 상병 구분의 중요성

• 진료비 청구 정확성: 상병 구분은 진료비 청구의 정확성과 심사 과정에 직접적인 영향을 미칩니다.
• 환자 진료 기록 관리: 정확한 상병 기록은 환자의 진료 이력을 명확히 하여, 향후 진료나 보험 청구 시 혼선을 방지합니다.
• 보험 심사 및 통계: 상병 구분은 보험 심사 및 보건의료 통계 작성에도 활용됩니다.

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이러한 상병 구분은 진료비 청구와 환자 기록 관리에 있어 정확한 진단과 치료 과정을 반영하는 데 중요합니다.